AUTODICHIARAZIONE AI SENSI DEGLI ARTT. 46 E 47 D.P.R. N. 445/2000
Il/La sottoscritto/a , nato/a il . .
a (), residente in
(), via e domiciliato/a in
(), via , identificato/a a mezzo
nr., rilasciato da
in data , utenza telefonica , consapevole delle conseguenze penali
previste in caso di dichiarazioni mendaci a pubblico ufficiale (art. 495 c.p.)
DICHIARA SOTTO LA PROPRIA RESPONSABILITÀ
Dot        di essere a conoscenza delle misure normative di contenimento del contagio da COVID-19 vigenti alla data odierna, concernenti le limitazioni alla possibilità di spostamento delle persone fisiche all’interno del territorio nazionale;
Dot        di essere a conoscenza delle altre misure e limitazioni previste da ordinanze o altri provvedimenti amministrativi adottati dal Presidente della Regione o dal Sindaco ai sensi delle vigenti normative;
Dot        di essere a conoscenza delle sanzioni previste dall’art. 4 del decreto-legge 25 marzo 2020, n. 19, e dall’art. 2 del decreto-legge 16 maggio 2020, n. 33;

Dot    che lo spostamento è determinato da:
- comprovate esigenze lavorative;
- motivi di salute;
- altri motivi ammessi dalle vigenti normative ovvero dai predetti decreti, ordinanze e altri provvedimenti che definiscono le misure di prevenzione della diffusione del contagio;
(specificare il motivo che determina lo spostamento):
;
Dot    che lo spostamento è iniziato da (indicare l’indirizzo da cui è iniziato)
;
Dot    con destinazione (indicare l’indirizzo di destinazione)
;
Dot    in merito allo spostamento, dichiara inoltre che:
;
Data, ora e luogo del controllo
Firma del dichiarante
L'Operatore di Polizia
Cookie Name:
Cookie dettail name:
Cookie motivazione:
Cookie dettail motivazione: